就前功尽弃,值得每一位糖尿病患者收藏澳门新

时间:2020-04-24 05:22来源:澳门新葡8455
糖尿病管理的主要目标是基于个体化目标,维持尽可能正常的血糖水平,但降糖治疗常与低血糖风险增加相关,尤其是胰岛素、磺脲类药物、非磺脲类促泌剂等可能导致体内胰岛素水平

糖尿病管理的主要目标是基于个体化目标,维持尽可能正常的血糖水平,但降糖治疗常与低血糖风险增加相关,尤其是胰岛素、磺脲类药物、非磺脲类促泌剂等可能导致体内胰岛素水平过度升高,而引起低血糖。谨慎调整药物剂量可在不增加低血糖风险的情况下达到良好的血糖控制,然而在临床实践中,合理的识别和预防措施可以减少低血糖反应发生,但无法完全避免。

在胰岛素抵抗的持续作用下,2型糖尿病患者的胰岛功能逐渐衰竭,这在今天仍是难以解决的“定律”,不论胰岛素促泌剂还是胰岛素增敏剂都无法逆转或阻止这一趋势。正如UKPDS研究显示,随访期内单药治疗可以维持糖化血红蛋白<7%的患者比例逐年下降,提示单药治疗无法长期有效地控制血糖。2008年,ACCORD和ADVANCE研究结果显示,绝大多数2型糖尿病患者需要多于一种降糖药物治疗。因此,美国糖尿病学会指南也提到:多数患者最终需要联合治疗。

原标题:低血糖防治全攻略,值得每一位糖尿病患者收藏

因此,每位临床医生都必须正确认识糖尿病患者降糖治疗中的低血糖反应并积极预防和治疗。本文针对糖尿病患者低血糖反应的几个关键问题进行介绍:四大危害,发生率的比较需科学,诊断界值尚不一致,分型及需要特别关注的类型。

2006年,我国30家医院糖尿病专科的2型糖尿病患者用药调查显示:与1998年相比,单药治疗患者比例明显下降(75% 对 50%),联合用药患者比例则达到60%。与此同时,患者血糖控制得到明显改善(1998年:8.7%±2.0%;2006年:7.6%±1.6%),HbA1c<7%的患者比例显著增加。在这种背景下,规范临床联合用药显得非常紧迫。

有的糖友以为低血糖没事,吃点东西就过去了。

低血糖的四大危害

联合用药应遵循的原则

那是因为你还不知道:有多少糖尿病患者因为低血糖而失去了生命,留给家人无限的感伤与遗憾。

短期症状:低血糖是血糖水平降低导致的一系列临床表现,包括心悸、出汗、饥饿感、焦虑等交感神经症状,严重者可引起神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等中枢神经症状,而且可以增加住院、老年痴呆、摔交、交通事故,甚至威胁生命。致死原因主要是交感肾上腺激活及可能的低钾血症导致的室性心律失常,而非脑死亡,当然复杂而持续的低血糖也可能导致脑死亡。

由于具有足够说服力的循证医学证据不足,目前关于糖尿病患者的联合用药仍缺乏可具体参考的规范,而主要依赖于临床医师的经验。部分指南,如2008年《中国2型糖尿病指南》及2008年ADA/欧洲糖尿病研究学会 2型糖尿病高血糖管理共识指出:应将不同作用机制的降糖药物联合使用。

为了让糖友全面了解低血糖,知道如何预防低血糖,如何救治低血糖,我们特别整理了一份低血糖防治全攻略,希望每一位糖尿病患者能够仔细学习,让自己免受低血糖之害。

长期心血管危害:长期较频繁的低血糖事件还会增加心血管事件及心律失常发生风险。

鉴于ACCORD等临床研究的启示,2008年底在上海糖尿病新动态编委会上,中国专家提出血糖管理 “REACH” 策略,对糖尿病血糖管理进行了新探索,其中也特别强调了联合用药的基本原则:糖尿病治疗要合理配伍,避免不良反应增加。提倡联合应用不同作用机制的降糖药,以使不同药物的作用达到互补效果。依据《Joslin糖尿病学》对降糖药的分类法,现有降糖药可分为4类:胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、α糖苷酶抑制剂和胰岛素。

什么是低血糖

对控糖的负面影响:低血糖反应及对低血糖的恐惧降低了依从性,甚至可能导致治疗中断,而且患者可能会增加食物摄入作为低血糖预防措施,进一步使血糖控制恶化。尽量避免低血糖发生应该成为糖尿病治疗的主要目标之一。

联合用药患者离安全达标还有多远?

低血糖标准是:血糖<2.8mmol/L;对于糖尿病患者,血糖<3.9mmol/L就是低血糖。

增加经济负担:低血糖还会带来沉重的经济负担。美国近年的数据显示,即使是非严重低血糖事件,每次发生后的花费也达到15.26~93.47美元,而且患者每月减少8.315.9小时的工作时间。

联合用药可使血糖得到更好的控制,但最常见不良反应包括低血糖、体重增加、水钠潴留等,临床上对于这些不良反应往往并没有足够重视。2008年由于强化治疗组死亡率增加而结束的ACCORD研究给临床工作者带来诸多反思,学者们从不同角度对ACCORD研究结果进行了分析与探讨,包括研究中的用药方案。

低血糖的症状

2型糖尿病患者低血糖反应的特点

在该研究中,强化降糖组3种以上降糖药联用的比例达到近60%,且由于胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类药物均有增加体重的作用,使平均体质指数为32 kg/m2的患者体重增加3.5 kg,其中近28%的患者体重增加10 kg以上[3]。众所周知,肥胖本身即是心血管疾病的危险因素,在体重增加过程中,收缩压、舒张压、血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平均升高,增加心血管危险。尽管格列酮类与胰岛素联用对β细胞具有积极作用,且有效改善血脂,但其带来的体重增加和水钠潴留风险有协同作用,体重增加也可能同时加重心力衰竭风险。ADA和欧洲心脏病学会/EASD指南明确指出:纽约心脏学会心功能分级为Ⅲ、Ⅳ级的心衰患者禁用TZD,心衰及其他心血管疾病患者慎用TZD。AHA和ADA联合声明:联合胰岛素是TZD治疗中发生心衰的危险因素。

交感神经兴奋

低血糖发生率的评估需科学

另外,ACCORD研究中采用的激进治疗方案使得强化组低血糖发生率远高于常规组(4.6%对1.4%)。同时参与过ACCORD与ADVANCE研究的莱特教授认为,导致死亡风险增加的并非强化降糖本身,不合理的治疗方案才是症结所在。尽管目前对于ACCORD研究结果的分析尚无定论,但对于过程的分析仍提示:在血糖干预策略上,要从只注重降糖效果转向同时关注效果与安全。正如VADT研究者在对其结果分析中所发现的:严重低血糖是VADT研究中全因死亡、心血管死亡和心血管事件的重要危险因素。美国心脏病学会基金会/美国心脏病学会/ADA联合声明也指出,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生将血糖维持在正常范围所带来的益处[4]。这提示,对于可带来低血糖的降糖药的联合使用必须谨慎,如促泌剂和胰岛素的联合。研究发现:与单用二甲双胍相比,胰岛素与磺脲类联用显著增加低血糖风险(P<0.0001),即由于二者均可提高体内胰岛素水平而大大增加低血糖发生率。遗憾的是,临床上磺脲类与胰岛素联用并不少见,实际上目前仅格列美脲被美国FDA批准与胰岛素联用。

常出现在血糖快速下降时,表现为:

不同的低血糖发生率在不同研究中有很大差异,因研究设计、人群及低血糖定义都不同,因此很难直接比较。

磺脲类与双胍类联用是临床常用的方法,在中国2型糖尿病患者的联合降糖方案中占很大比例。但2008年一项荟萃研究显示:磺脲类与双胍类联用虽未显著增加全因死亡风险,但可能显著增加心血管疾病入院和死亡复合终点发生危险[5]。尽管这一结果仍不被普遍认可,但临床经验与循证结果的矛盾提示,在糖尿病治疗中应更谨慎全面地思考。

  • 眩晕、心跳加快、双手颤抖、饥饿、软弱、倦怠、乏力;
  • 出汗、焦虑、心悸;
  • 皮肤感觉异常,如手、足、唇麻木或刺痛;
  • 行走不稳、精力不集中、行为怪异、认知障碍、抽搐、昏迷等。

目前低血糖发生率的评估单位尚存在不规范之处,研究中或报告中经常看到的是用%表示,这通常表示有发生低血糖反应的患者百分比。这导致不同研究间的比较非常困难:第一,不同研究观察的时间窗不同,有的几个月,有的几年,得出的百分比差异巨大,因此应用时一定要加上时间段;第二,一名患者在这段时间可能发生的多次低血糖事件,%数通常指的是患者百分比,不能显示出每位患者的发生次数。更规范的评估单位应该是次/患者年,这样就同时规定了次数、患者数和时间窗,更规范,值得推荐。

联合用药在2型糖尿病治疗中占据重要地位,合理的联合用药不仅能充分发挥药物之间的协同作用,还能最大限度地减少不良反应,对2型糖尿病治疗将产生深远而积极的影响。临床上联合用药仍存在不规范现象,唯有改进这些现象,才可能使患者血糖安全达标。

中枢神经系统变化

2型糖尿病的低血糖发生率低于1型糖尿病,但发生率会随着病程进展而升高。目前的研究显示,严重低血糖发生率在1型糖尿病中为110-320次/100患者年,而在2型糖尿病中为10-70次/100患者年。

以阿卡波糖为基础的联合用药是患者安全达标的保障

见于血糖缓慢而持续下降,表现为:

降糖治疗是糖尿病患者低血糖风险的主要影响因素。UKPDS研究显示,饮食治疗的患者每年低血糖发生率10%,磺脲类药物为21%,胰岛素为28%。当两种降糖药联用时或联用非降糖药时,低血糖可能进一步增加。

阿卡波糖是临床常用的安全性良好的抗糖尿病药,其主要通过延缓碳水化合物的吸收,显著抑制餐后血糖的升高,同时降低空腹血糖及HbA1C。与依赖胰岛素发挥作用的降糖药不同,它对血糖的降低并非强制性。因此,拜糖苹可与任何降糖药联合应用,不仅不增加低血糖发生率,对体重还有一定的降低作用。除此之外,拜唐苹还能减少餐后高胰岛素血症的发生,改善血脂、C反应蛋白水平等机体代谢异常,良好的疗效和安全性决定了拜唐苹在协助联合用药患者安全达标方面非常有益。

  • 反应迟钝、听力下降、记忆力、计算力、判断能力均减弱;
  • 意识朦胧、嗜睡,甚至意识不清,呼之不应;
  • 癫痫样抽搐,偏瘫、大小便失禁直至昏迷,这种低血糖是最严重、最危险的了。

诊断界值尚不一致

早在2002年发表的一项纳入84例2型糖尿病患者的研究提示:单用格列本脲患者低血糖发生率为29%,单用拜唐苹患者低血糖发生率为0,而两者联合时低血糖发生率为10%,提示拜唐苹显著降低前者的低血糖发生率,对血糖改善具有“消峰去谷”的作用。

低血糖的危害

美国ADA和中国指南均认为,对非糖尿病患者来说,低血糖症的诊断标准为血糖水平2.8mmol/L。而对于接受药物治疗的糖尿病患者,只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴,这是目前临床上广泛使用的标准。糖尿病患者由于机体长期处于高血糖状态或者由于降糖过快,在血糖水平偏高甚至高于3.9mmol/L时即可能出现低血糖症状,因此对于这些患者应合理设定降糖目标,胰岛素促泌剂或胰岛素的给药剂量更应循序渐进,不易过激。

2009年一项在使用磺脲类和双胍类治疗血糖不达标患者中对比阿卡波糖和瑞格列奈效果的随机、双盲、对照研究结果显示:阿卡波糖和瑞格列奈降糖效果相似,但前者轻度降低体重,改善胰岛素抵抗;而后者增加体重,未改善胰岛素抵抗。

如果说高血糖的危害是以年来计算的,低血糖的危害则是以小时来计算的,低血糖的危害丝毫不逊于高血糖,有时甚至更加快速和凶险。

值得注意的是,实际上目前低血糖的诊断标准仍存争议。而欧洲药品评价局则将3.0mmol/L作为低血糖阈值。对于绝大多数患者来说,症状性低血糖出现于3.43.6mmol/L,在很多临床研究中3.1mmol/L也常被应用。近期有建议3.5mmol/L可能是合理的定义,因为此时葡萄糖的拮抗调控常被明显激活。

另外,冯凭等在17个中心进行了一项非随机、开放、自身对照研究,目的是观察拜唐苹联合其他口服降糖药的临床效果与安全性。该研究共纳入493例2型糖尿病患者,均为各种降糖药治疗不达标者,加用拜唐苹治疗12周后发现,以拜唐苹为基础的联合方案可使空腹血糖有效降低1.3 mmol/L,餐后血糖降低约3.3 mmol/L,HbA1c降低0.9%,患者血糖达标率显著提高,体重明显降低,患者自述低血糖事件减少。这也说明,拜唐苹作为联合用药的选择不仅有效,且在体重、低血糖等方面都非常安全可靠。

1)低血糖引起反跳性的高血糖:低血糖促使肾上腺素、肾上腺素皮质激素和生长激素分泌增加,对抗胰岛素,引起反跳性高血糖。

基本分型及重点关注类型

糖尿病是一种病因复杂、发生发展涉及诸多病理生理过程的疾病。临床绝大多数2型糖尿病患者最终需要不同作用机制的降糖药物联合治疗。联合用药应特别注意降糖药物之间的合理配伍,避免不良反应的增加。研究证实,拜唐苹鉴于独特的作用机制,可与各类降糖药物及胰岛素联合使用,不仅有助于提高达标率,而且对于体重、低血糖、全面代谢改善都有较好的影响,是联合用药患者安全达标的良好选择。在其他两种药物联合治疗不满意时,增加拜唐苹的三种药物联合治疗也常被选用。

2)低血糖损伤脑细胞:低血糖引起脑细胞能量供应减少,导致脑细胞软化、坏死,如果持续低血糖昏迷超过6小时,脑损伤就不可逆转,人就会成为植物人。

许多低血糖事件与血糖值并不相关,因此根据其症状而不是某血糖界值来分类更合理,临床实践中,降糖药物选择及依从性也是由患者的症状决定的。

3)低血糖减少心脏供能:导致心律失常和急性心肌梗死等。

ADA及内分泌学会提出将糖尿病患者低血糖分为五大类:证实的症状性低血糖,无症状性低血糖,可能的症状性低血糖,严重低血糖和假性低血糖,具体定义如下表。

有的低血糖不一定有症状

另外,临床中要格外注意下面两种具有极大危害性的低血糖反应:

多见于老年糖尿病患者以及长期频繁发生低血糖的患者(如某些脆性糖尿病患者),低血糖发作时没有任何先兆,不饥饿难受也不心慌手抖,他们往往在不知不觉中,就陷入昏迷状态,非常危险。

无意识低血糖:指患者不能意识到低血糖相关表现及症状,这更可能诱发严重低血糖事件。可能没有发生神经症状,也可能是出现神经症状时,他们已经出现意识障碍而不能感知到。证据显示,轻度低血糖事件的迟钝的自主神经症状及激素拮抗反应可以迅速得到改善并在2周恢复,而无意识低血糖的完全恢复需要3个月。

其原因可能与机体对低血糖的感知能力下降有关。

夜间低血糖:在DCCT研究中,43%的所有低血糖和55%的严重低血糖事件发生于睡眠时。其它证据显示,夜间低血糖的发生率在12%~56%之间。儿童糖尿病患者尤其容易发生严重而持续较久的夜间低血糖,有研究发现,其中75%的严重低血糖事件发生于夜间。由于夜间低血糖不易发现和报告,因为半数以上没有任何症状,实际发生率应该更高。

导致低血糖的原因

尽管评估夜间低血糖的影响很困难,患者在事件发生时处于不清醒状态,因此不能及时报告,也尤其危险。另外,对低血糖的生理性及症状性抵御反应在睡眠时被抑制,也常不能及时感知低血糖症状并及时纠正,因此很可能使轻中度低血糖发展为严重低血糖,从而导致昏迷、癫痫发作、心律失常甚至死亡。

1

后记

降糖药物

目前有一些有效的方法来降低糖尿病患者的低血糖发生率,包括教育项目、胰岛素方案、胰岛素类型及新的胰岛素给药系统和血糖检测,尽管仍不能完全消除低血糖发生,但预防低血糖发生,并及时阻止轻中度低血糖向严重低血糖发展,无疑具有重要意义。近日将介绍这些已被证实有效的低血糖预防措施,敬请期待!

用量过大、用药后没有及时进餐是常见的原因。

胰岛素方面

•最常见的原因是胰岛素剂量过大。

•胰岛素注射的部位不正确,如皮下注射太深,变成肌肉、静脉注射,使得胰岛素的吸收速度加快、作用时间加速,引发低血糖。

•胰岛素注射后,没有按要求及时进餐。

磺脲类药物方面

滥用、过量使用或同时使用多种降糖药,尤其是使用磺脲类药物的老年糖尿病患者更应注意。

2

进食量不足

合理的膳食调理是必须的,是控制血糖的必要条件,但过分地限制食物的摄入、不规则或延迟进食,则易致糖尿病患者发生低血糖反应。

3

空腹喝酒

酒中乙醇可以阻碍肝脏糖原异生作用,而空腹时正常血糖的维持主要依赖于糖异生作用,如果糖尿病患者空腹饮酒就容易发生低血糖反应。

此外,空腹饮酒还能阻碍或掩盖低血糖症状。

4

体力消耗量过大

适当的运动或体力活动可以促进机体代谢,增强心血管功能,提高机体免疫力,有利于糖尿病症状的改善,并能减少并发症。

但突然加大运动量(剧烈的活动或劳动)或变更运动时间,可使萄葡糖消耗过多而诱发低血糖反应。

尤其是接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者,运动时因血流加速,胰岛素吸收增多,血中胰岛素浓度上升,使肝糖释放减少,更易致低血糖。

5

进食量、运动量、降糖药物量三者不匹配

部分2型糖尿病患者在疾病早期,常出现进餐后期(约餐后3~5小时)发生低血糖,因为胰岛素第一时相分泌延迟,进食后3-5小时胰岛素分泌才达到高峰,与饮食不同步,从而出现低血糖。

6

血糖控制过于严格

澳门新葡8455,老年人由于机体各脏器调节功能下降,对发生低血糖的敏感性降低,无症状性低血糖发生率高,危害更大。

所以,老年糖尿病患者的血糖控制应适当放宽,空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L之间,餐后2小时血糖控制在10.0-13.0mmol/L就可以了。

7

肝肾功能不全

肝肾功能不全可影响药物代谢及清除,使胰岛素排泄延缓,口服降糖药半衰期延长,导致降糖药物在体内蓄积;

老年人往往有隐性的心、肾功能不全,且老年患者发生低血糖时,其临床症状不明显,常被误认为是老年性改变。

因此,老年人要慎用磺脲类药物,且要注意药物剂量的个体化,时刻警惕有无低血糖发生。

发生低血糖应该这么做

对低血糖的救治需要争分夺秒,建议糖友遵循“三个15”原则:

第一个“15”:

1)对有吞咽动作和意识清醒的糖友,应立即口服15克含糖食品,如:3-4块方糖、半听可乐或者三块苏打饼干等,因为这类食物中的糖可以很快被肠道吸收入血,从而迅速缓解低血糖症状。

发生低血糖时,不推荐食用新鲜水果来纠正低血糖,因为新鲜水果中含果糖较多,而果糖的升糖指数低,且新鲜水果中的纤维成分会影响其糖分的吸收。

特殊药物,特殊对待:

当服用α-葡萄糖苷酶抑制剂(如:阿卡波糖等)的糖友,在发生低血糖或低血糖昏迷时,服用蔗糖或一般甜食是不能纠正低血糖的。

应及时口服或静脉注射葡萄糖,因为碳水化合物(主要指各种粮食)只有在消化酶(即a-糖苷酶)的作用下,被分解为小分子的单糖和双糖才能被肠道吸收,而a-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)可以抑制肠道a—糖苷酶的活性,延缓碳水化合物的分解和吸收,使之不能迅速升高血糖。

(2)当患者意识不清陷入昏迷时,不可进食,应紧急与医生联系,采取静脉注射葡萄糖治疗。

第二个“15”

经过口服含糖食品后,等待15分钟,大部分病人的症状会缓解。

第三个“15”:

如果等待15分钟过后,血糖仍然低于3.9mmol/L,应再给15克碳水化合物,并尽快就医。

避免发生低血糖的方法

1)提高识别低血糖的能力,发现“苗头”及时救治。

2)做到健康饮食、生活规律

糖友应养成良好的生活习惯,戒烟戒酒,饮食定时定量,保持健康饮食,分配好正餐、加餐量,控制每日的总热量。

3)持之以恒做运动

运动可提高胰岛素的敏感性,降低血糖,改善精神面貌等,糖友要合理规律运动,选择适合自己的运动方式,如散步、快走、打太极拳、跳舞等,每次运动30分钟,每周150分钟。

4)正确选择降糖药物

药物使用过多是低血糖发生的主要原因。要根据医生的建议治疗,不可随心所欲,随便增减或停药;要根据病情变化,及时与医生联系,调整药物剂量,尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全的糖尿病患者。

5)规范注射胰岛素

要掌握各种胰岛素的特点及正确的注射技术,定期轮流更换注射部位,防止产生皮下硬结,影响胰岛素吸收。

6)常测血糖

自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率。有些患者病情不稳定,常发生夜间低血糖,应加测睡前血糖,如果血糖偏低,可适量加餐,以免发生苏木杰现象(即:夜间发生了低血糖,机体采取保护反应,导致空腹血糖升高)。

7)尽早就医

如果低血糖每周发生多次,糖友应及时去看医生,查找原因,调整治疗方案,避免低血糖的发生。

8)随身带急救卡片及加餐食品

低血糖随时可能发生,因此糖友不仅随身带上急救卡片(注明姓名、诊断、电话、用药等),还要备好加餐食品,以备发生低血糖时能得到及时治疗。

9)抢救低血糖不要慌张,心要细,动作要快。

预防低血糖,意义重大,糖友要高度重视,做到未雨绸缪。

作者:河南省济源市人民医院肾病内分泌科副主任护师 郭玉佩

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